Zwiększona częstość występowania COVID-19 u pacjentów z cukrzycą

Rozprzestrzenianie się koronawirusa SARS-CoV-2 (COVID-19) spowodowało zwiększoną zachorowalność i umieralność, która jest szczególnie widoczna u osób starszych i tych z towarzyszącymi chorobami, takimi jak jawna cukrzyca, otyłość i nadciśnienie.

Wysoka częstość występowania cukrzycy na całym świecie sprawia, że jest to szczególnie niepokojące w miarę postępu pandemii COVID-19. Do tego momentu pojawiające się dane, szczególnie z Chin, wskazują, że pacjenci z cukrzycą są narażeni na wysokie ryzyko zakażenia COVID-19. Na przykład duży raport obserwacyjny obejmujący 1099 pacjentów z potwierdzonym zakażeniem COVID-19 wskazał, że u 173 osób z ciężką chorobą występowały choroby współistniejące z nadciśnieniem tętniczym (23,7%), cukrzycą (16,2%), chorobami wieńcowymi serca (5,8%) i choroby naczyń mózgowych (2,3%). W innym badaniu obejmującym 140 pacjentów, którzy zostali przyjęci do szpitala z COVID-19, 30% miało nadciśnienie, a 12% miało cukrzycę.

Cukrzyca zwiększa zachorowalność i śmiertelność u pacjentów z cukrzycą z COVID-19

Pojawiające się informacje sugerują, że osoby z cukrzycą są bardziej narażone na powikłania, w tym śmierć. Na przykład najbardziej wyróżniającymi się chorobami współistniejącymi u 32 pacjentów, którzy nie przeżyli, z grupy 52 pacjentów poddanych intensywnej terapii z COVID-19 w badaniu w Chinach były cukrzyca (22%) i choroba naczyń mózgowych. Bardzo niedawno raport podsumowujący z Chińskiego Centrum Kontroli Chorób obejmujący 73 214 przypadków w całym kraju wykazał ogólny wskaźnik śmiertelności na poziomie 2,3%, ale został on zwiększony do 10,5% u osób z chorobami układu krążenia oraz odpowiednio 7,3% i 6% dla osób z cukrzycą lub nadciśnienie . Te obserwacje są zgodne z wcześniejszymi danymi dotyczącymi osób z chorobami układu oddechowego. Na przykład wskaźniki umieralności wśród osób z cukrzycą w Hongkongu w wieku 75 lat i starszych z powodu zapalenia płuc przewyższają wskaźniki śmiertelności w tej grupie wiekowej z powodu chorób układu krążenia i raka. Podobne ryzyko wśród osób z cukrzycą stwierdzono w przypadku dwóch wcześniejszych epidemii COVID – ciężkiego ostrego zespołu oddechowego (SARS) z 2002 r., które dotknęło ponad 8000 osób, głównie w Azji i na Bliskim Wschodzie oraz zespołu oddechowego (MERS) z 2012 r. które dotyczyło ponad 2000 osób, głównie w Arabii Saudyjskiej.

Znaczenie kontroli glikemii u osób współistniejących z zakażeniem Covid-19 i cukrzycą

Do tej pory przeprowadzono jedynie ograniczone badania eksperymentalne dotyczące bezpośrednio roli hiperglikemii w patogenezie i prognozowaniu wirusowych chorób układu oddechowego. Wykazano jednak, że podwyższony poziom glukozy we krwi może bezpośrednio zwiększać stężenie glukozy w wydzielinach z dróg oddechowych. Ekspozycja komórek nabłonka płucnego in vitro na podwyższone stężenie glukozy znacznie zwiększała infekcję i replikację wirusa grypy, co sugeruje, że
hiperglikemia może zwiększać replikację wirusa in vivo. Podwyższony poziom glukozy może również służyć do tłumienia przeciwwirusowej odpowiedzi immunologicznej. Odkrycia te są zgodne z badaniami pacjentów zakażonych wysoce zjadliwą grypą ptaków, w których hiperglikemię wiązano ze skutkiem śmiertelnym. Hiperglikemia może również wpływać na czynność płuc, tak że u pacjentów z cukrzycą nasilają się zaburzenia oddechowe wywołane wirusem grypy. W zwierzęcych modelach choroby cukrzyca jest związana z licznymi zmianami strukturalnymi w płucach.
Generalnie dane eksperymentalne potwierdzają pogląd, że prawidłowa kontrola glikemii może mieć korzystny wpływ na wyniki kliniczne u pacjentów ze współistniejącą cukrzycą i wirusowymi chorobami układu oddechowego, takimi jak COVID-19. Istnieje jednak szereg wyzwań związanych z optymalną kontrolą metaboliczną. Po pierwsze, ważne jest podniesienie świadomości wśród profesjonalistów na temat znaczenia kontroli glikemii u tych pacjentów. W związku z tym optymalne leczenie tych pacjentów powinno obejmować interdyscyplinarne podejście zespołowe, w tym udział specjalistów medycyny ratunkowej, chorób zakaźnych, pulmonologii i endokrynologii.
Ponadto może być wymagane wsparcie dietetyków i specjalistów rehabilitacji ruchowej podczas dłuższych okresów hospitalizacji i podczas powrotu do zdrowia. Doświadczenia z Chin na pierwszych pacjentach leczonych z powodu zakażenia Covid-19 pokazują, że podczas pobytu w szpitalu kontrola metaboliczna u tych pacjentów była niewystarczająca i poziomy glukozy na czczo były poza zakresami referencyjnymi.
Istnieje jednak kilka ważnych nieznanych dotąd zagadnień dotyczących cukrzycy i COVID-19. Nie jest jasne, czy istnieją różnice w częstości i nasileniu zakażeń u mężczyzn w porównaniu z kobietami i czy istnieje różnica w częstości zakażeń i nasileniu zakażenia w typie 1 w porównaniu do pacjentów z cukrzycą typu 2. Dane wskazują, że rosnąca liczba pacjentów z cukrzycą odwołuje swoje rutynowe wizyty w klinikach diabetologicznych. Fakt ten wraz ze wzrostem stresu związanego z izolacją społeczną i brakiem aktywności fizycznej stanowi podłoże dla pogorszenia kontroli glikemii i ciśnienia krwi, dodatkowo predysponując tych wrażliwych pacjentów do zakażeń COVID-19.

Środki zapobiegające COVID-19

Zalecane są następujące środki zapobiegania tej chorobie u pacjentów z cukrzycą:

A. Szczególne środki u pacjentów z cukrzycą:
a) Ważne jest, aby osoby z cukrzycą utrzymywały dobrą kontrolę glikemii, ponieważ może to pomóc w zmniejszeniu ryzyka infekcji, a także jej ciężkości. Konieczne jest częstsze monitorowanie poziomu glukozy we krwi (z wykorzystaniem urządzeń samokontroli). Dobra kontrola glikemii może również zmniejszyć szanse na wtórne bakteryjne zapalenie płuc.
b) Pacjenci z cukrzycą i współistniejącymi chorobami serca lub nerek wymagają szczególnej opieki i należy podjąć próby ustabilizowania ich stanu zdrowia.
c) Ważna jest dbałość o odżywianie i odpowiednie spożycie białka. Należy uzupełnić niedobory minerałów i witamin.
d) Wykazano, że ćwiczenia fizyczne poprawiają odporność, choć rozsądne może być zachowanie ostrożności i unikanie zatłoczonych miejsc, takich jak siłownie lub baseny.
e) Ważne jest, aby przyjmować szczepionki przeciw grypie i zapaleniu płuc. Ta ostatnie może zmniejszać ryzyko wtórnego bakteryjnego zapalenia płuc po wirusowej infekcji dróg oddechowych.

B. Ogólne środki zapobiegawcze:
a) Należy zachęcać do dokładnego mycia rąk mydłem i wodą, ponieważ zabija ono wirusa. Przydatne jest również dezynfekcja rąk preparatami na bazie alkoholu.
b) Podczas kaszlu lub kichania należy przestrzegać odpowiedniej higieny dróg oddechowych, zakrywając usta i nos zgiętym łokciem lub chusteczką. Należy unikać dotykania ust, nosa i oczu.
c) Kontakty z osobą zarażonymi lub chorymi należy zminimalizować. Zaleca się stosowanie maseczek na twarz w przypadku kontaktu z osobą z objawami oddechowymi.
d) Należy unikać niepotrzebnych podróży do dotkniętych obszarów, aby ograniczyć rozprzestrzenianie się infekcji.

C. Postępowanie z pacjentami z cukrzycą oraz zakażeniem COVID 19:
a) W przypadku, gdy u osoby z cukrzycą wystąpi gorączka, kaszel, katar lub duszność, musi to być odpowiedni zgłoszone do organ ds. Zdrowia, ponieważ testy na tę chorobę są dostępne tylko w wybranych miejscach.
b. Chorego należy izolować przez 14 dni lub do ustąpienia objawów (w zależności od tego, który okres jest dłuższy). Należy postępować zgodnie z wytycznymi dla danego kraju.
c) Większość pacjentów ma łagodną postać chorobę i można nią leczyć w warunkach domowych. Należy utrzymać odpowiednie nawodnienie i zastosować leczenie objawowe paracetamolem, inhalację parową itp.
d) Pacjenci z cukrzycą typu 1 powinni często mierzyć stężenie glukozy we krwi i ketony w moczu, jeśli wystąpi gorączka połączona z hiperglikemią. Aby utrzymać normoglikemię, konieczne mogą być częste zmiany dawki i podawanie bolusa korekcyjnego.
e) Należy unikać leków przeciwhiperglikemicznych, które mogą powodować zmniejszenie objętości krwi lub hipoglikemię. Może być konieczne zmniejszenie dawki doustnych leków przeciwcukrzycowych. Pacjenci powinni postępować zgodnie z wytycznymi dotyczącymi kontroli cukrzycy w okresie choroby i mogą wymagać częstszego monitorowania stężenia glukozy we krwi i dostosowania dawki leków.
f) Hospitalizowani pacjenci z ciężką chorobą wymagają częstego monitorowania stężenia glukozy we krwi. Podawanie leków doustnych, zwłaszcza metforminy i inhibitora kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2), musi zostać zaprzestane.
g) Insulina jest preferowanym środkiem do kontroli hiperglikemii u hospitalizowanych chorych.

Potrzebne są lepsze strategie zarządzania poziomem glukozy we krwi u pacjentów cierpiących zarówno na cukrzycę, jak i COVID-19.

W przypadku pacjentów z cukrzycą i COVID-19 należy opracować strategię terapeutyczną i optymalny cel kontroli glukozy na podstawie klasyfikacji klinicznej, chorób współistniejących, wieku i innych czynników ryzyka. Należy kontrolować poziom glukozy we krwi u wszystkich pacjentów podczas hospitalizacji, aby monitorować postęp choroby i unikać jej zaostrzenia. W krytycznych przypadkach wczesna identyfikacja i czasowa redukcja niepożądanych działań leków (na przykład hiperglikemia wywołana glikokortykoidami) może zapobiec pogorszeniu przebiegu choroby. Podczas 4-tygodniowego okresu obserwacji po wypisaniu ze szpitala należy utrzymywać i monitorować prawidłowy glukozy we krwi w sposób ciągły, a pacjenci muszą unikać chorób zakaźnych z powodu słabszej odpowiedzi immunologicznej. Długoterminowa kontrola jest nadal niezbędna dla pacjentów, aby zmniejszyć powikłania związane z cukrzycą i śmiertelność.

Działania, które należy podjąć:
1) Zapewnić możliwość zdalnych konsultacji medycznych dla pacjentów, którzy nie powinni udawać się do szpitala podczas wybuchu COVID-19
2) Zorganizować współpracę z dietetykami i stołówkami szpitalnymi, aby oferować dietę dla diabetyków.
3) Zapewnić instrukcje dotyczące ćwiczeń w warunkach domowych.
4) Należy ocenić poziom lęku u pacjentów hospitalizowanych. Należy przeprowadzić interwencję psychologiczną u potrzebujących pacjentów.
5) Darmowe filmy edukacyjne i e-książki na temat samodzielnego leczenia cukrzycy i zapobiegania COVID-19 powinny być udostępniane publicznie za pośrednictwem aplikacji mobilnych.

Na podstawie:
Bloomgarden ZT. Diabetes and COVID-19. J Diabetes. 2020;12(4):347–348.
Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med. 2020;S2213-2600(20)30116-8.
Gupta R, Ghosh A, Singh AK, Misra A. Clinical considerations for patients with diabetes in times of COVID-19 epidemic. Diabetes Metab Syndr. 2020;14(3):211–212.
Hill M.A., Mantzoros C. and Sowers J.R. Commentary: COVID-19 in Patients with Diabetes, Metabolism (2020)
Wang A, Zhao W, Xu Z, Gu J. Timely blood glucose management for the outbreak of 2019 novel coronavirus disease (COVID-19) is urgently needed. Diabetes Res Clin Pract. 2020;108118.
Zhouand J., Tan J. Diabetes patients with COVID-19 need better care, Metabolism (2020).

Back